Questionnaire Emprunteur | Comparer mes assurances !

Emprunteur 1

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Emprunteur principal

Coordonnées et situation personnelle de l'emprunteur principal.

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Lieu de naissance

Nationalité

Situation familiale

Nombre d'enfants à charge

Catégorie socioprofessionnelle *

Profession exacte

Nom de l'employeur

Ancienneté dans l'emploi

Adresse*

Complément d'adresse

Code postal*

Ville*

Téléphone *

Courriel *

Revenus & situation financière

Revenus nets mensuels *

€/mois

Autres revenus mensuels

€/mois

Êtes-vous fumeur ?

Oui

Non

Pratiquez-vous des sports à risque ?

Oui

Non

Avez-vous des antécédents médicaux importants ?

Oui

Non

Exercez-vous une profession à risque (Gendarme, Policier, Militaire, Pompier…) ?

Oui

Non

Profession incluant port de charge, manipulation de personne(s) ou d'outil(s), position debout prolongée ?

Oui

Non

Travaillez-vous en hauteur (supérieur à 3 mètres) ?

Oui

Non

Pièce d'identité

Copie recto-verso de la CNI ou du passeport en cours de validité.

CNI / Passeport — Emprunteur principal *Cliquez pour charger la CNI (PDF, JPG, PNG)